La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo.

Proporciona, también, los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas, atendiendo, de forma especial, a la rehabilitación física precisa para lograr una completa recuperación profesional del trabajador

¿Que situaciones cubre la asistencia sanitaria?

La asistencia sanitaria cubre las siguientes contingencias:

• La enfermedad común o profesional.

• El accidente, sea o no laboral.

• La maternidad y el riesgo durante el embarazo.

Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.

Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan.

De este modo, se pretende la universalización de esta prestación, si bien, es posible que, en virtud de cada normativa concreta, la vía de acceso pueda ser diferente según las circunstancias de cada beneficiario. 

En términos generales, la normativa en vigor dispone que son beneficiarios del derecho a la asistencia sanitaria, los siguientes:

• Los trabajadores del Régimen General y de los Regímenes Especiales, afiliados y en alta o en situación asimilada al alta. A los efectos de esta prestación, se consideran en alta de pleno derecho, aunque el empresario incumpla sus obligaciones.

• Los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas, incluidos los perceptores de la prestación o subsidio de desempleo.

• Los familiares o asimilados a cargo de los anteriores:

• El cónyuge.

• Los separados/as y divorciados/as que perciban del titular del derecho una pensión compensatoria declarada judicialmente.

• La persona que, sin ser cónyuge del titular del derecho, conviva maritalmente con él, al menos con un año de antelación a la fecha de la solicitud, así como los hijos de ésta.

• Los descendientes (de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos), hijos adoptivos y hermanos. Excepcionalmente, los acogidos de hecho, incluidos los niños extranjeros acogidos de hecho y con carácter temporal por españoles titulares del derecho a la asistencia sanitaria.

• Los ascendientes del titular y de su cónyuge, así como los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

Todos ellos han de reunir los siguientes requisitos:

- Convivir con el titular y estar a su cargo (salvo separados y divorciados).

- No realizar trabajo remunerado alguno, ni percibir renta patrimonial ni pensión alguna superiores al doble del IPREM.

- No tener derecho a esta prestación por título distinto.

• Las personas sin recursos económicos suficientes.

• Los emigrantes españoles que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente, suscriban un convenio de asistencia sanitaria, por no tener derecho a la misma por otro concepto.

• Los minusválidos afectados por una minusvalía igual o superior al 33 % que no tengan derecho por cualquier otro título a la asistencia sanitaria.

• Los mutilados y excombatientes de la zona republicana.

• Los objetores de conciencia. 

• Los huérfanos absolutos y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, cuando habiendo sido titulares de una pensión de orfandad o en favor de familiares, respectivamente, se haya extinguido la misma por el cumplimiento de la edad, carezcan de medios de subsistencia y no estén acogidos por una persona que sea titular del derecho a esta prestación.

• El personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.

• Los titulares de pensiones causadas por actos de terrorismo.

• Los beneficiarios de pensiones de viudedad, orfandad y en favor de familiares, causadas por los españoles fallecidos como consecuencia o con ocasión de la guerra civil.

El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación y es efectivo a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el régimen correspondiente de la Seguridad Social. Se conserva, sin solución de continuidad, cuando al cambiar de empresa no hayan transcurrido más de cinco días entre la baja y la comunicación de alta en la nueva empresa.

La duración será distinta según los casos:

• Para los pensionistas, trabajadores en alta y familiares de unos y otros la asistencia sanitaria continua mientras dura el proceso patológico.

• Para los trabajadores dados de baja y sus familiares la duración será diferente según hayan cotizado o no 90 días dentro de los 365 días anteriores.

• Los trabajadores en alta especial por huelga y cierre patronal, mientras dure tal situación.

• Los excedentes por maternidad con reserva de puesto de trabajo, hasta su reincorporación al mismo.

• Trabajadores españoles emigrantes asistidos por la Dirección General de Trabajo y Migraciones.

• Trabajadores despedidos, durante el tiempo de tramitación del procedimiento por despido improcedente o nulo.

El derecho a la asistencia sanitaria se extingue:

• Cuando se pierdan los condiciones requeridas para ser titular o beneficiario del derecho.

• Por fallecimiento.

Gestión y trámites

El reconocimiento del derecho a la prestación lo efectúa el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), pero la gestión de la asistencia sanitaria corresponde al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA, antiguo INSALUD) si bien las funciones y servicios para su efectiva prestación han sido asumidos por la totalidad de las Comunidades Autónomas, a excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

Para obtener el derecho a la asistencia sanitaria los beneficiarios del titular del derecho deberán presentar ante las Agencias de la Seguridad Social los siguientes documentos:

• Solicitud

• Libro de Familia o documento oficial que acredite el parentesco con el titular del derecho

• Documento acreditativo de las situaciones de separación o divorcio

• Documentos que acrediten las situaciones de convivencia y dependencia económica.

¿Dónde se presta la asistencia sanitaria?

La asistencia sanitaria se prestará en la localidad de residencia del trabajador, en los ambulatorios, hospitales o en el propio domicilio.

En el caso de desplazamientos temporales por el territorio español en cualquier ambulatorio u hospital, acreditando la condición de titular o beneficiario mediante la cartilla de asistencia sanitaria o fotocopia de la misma, junto con el DNI.

En el caso de viaje al extranjero es conveniente solicitar la Tarjeta Sanitaria Europea, que certifica el derecho de su titular a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias desde un punto de vista médico, durante una estancia temporal en cualquiera de los países integrantes de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia.

Sin embargo, no es válida si el desplazamiento a otro Estado tiene como finalidad recibir un tratamiento médico específico.

El derecho a la asistencia sanitaria comprende:

• Asistencia médica: Medicina general y sus especialidades, internamiento quirúrgico, medicina de urgencia y tratamiento y estancia en Centros y Establecimientos sanitarios.
  

• Prestaciones complementarias (transporte sanitario, prestaciones ortoprotésicas…)

• Asistencia farmacéutica: 

• Gratuita para: los pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica, los tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional y los productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

• Con una aportación reducida del 10% sobre el precio de venta al público en los casos de: medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas, efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos y Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA.

• De forma contributiva para el resto de los beneficiarios, con una participación del 40% del precio de venta al público.

En el ámbito de gestión del INGESA las personas con derecho a la asistencia sanitaria podrán elegir libremente médico de atención primaria y especializada entre los existentes en el área de salud que les corresponda.

Los trabajadores autónomos tendrán derecho a la prestación de asistencia en las mismas condiciones que en el Régimen General si bien se requiere estar al corriente de pago en las cuotas. En caso contrario se concede un plazo de 30 días para el ingreso.