żEn que consiste la asistencia sanitaria?

La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo.

Proporciona, también, los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas, atendiendo, de forma especial, a la rehabilitación física precisa para lograr una completa recuperación profesional del trabajador.

¿Qué situaciones cubre la asistencia sanitaria?

La asistencia sanitaria cubre las siguientes contingencias:

  • Enfermedad común o accidente no laboral
  • Accidente de trabajo y enfermedad profesional
  • Maternidad.
  • Riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia maternal.
¿Quiénes tienen derecho a la asistencia sanitaria?

Tienen derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, las personas que ostenten la condición de:

a) Asegurados:
  • Trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
  • Pensionistas del sistema de la Seguridad Social.
  • Perceptores de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.
  • Quienes hayan agotado la prestación o el subsidio por desempleo y se encuentren en situación de desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título. Este supuesto no será de aplicación a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España.
Cuando no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos y no se tenga la condición de beneficiario, tendrá derecho a la asistencia sanitaria como asegurado, las personas que no teniendo ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
  • Tener nacionalidad española y residir en territorio español.
  • Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros.
  • Ser nacionales de un país distinto de los mencionados en los apartados anteriores, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica.
Los menores de edad sujetos a tutela administrativa siempre tendrán la consideración de personas aseguradas, salvo en los casos de extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España.

b) Beneficiarios:

Tienen la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que no ostenten la condición de personas aseguradas y tengan residencia autorizada y efectiva en España, salvo en el caso de aquellas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español, siempre que éstos se encuentren en situación asimilada a la de alta, cotizando en el correspondiente régimen de Seguridad Social español:
  • El cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente.
  • El ex cónyuge, o separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.
  • Los descendientes o personas asimiladas, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%.
Tienen la consideración de personas asimiladas a los descendientes las siguientes:
  • Los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial.
  • - Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.
Se entiende que los descendientes y personas a ellos asimiladas se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella.

Las personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.

¿Cuándo nace el derecho a la asistencia sanitaria?

Tanto para el asegurado como para los beneficiarios del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación y es efectivo a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el régimen correspondiente de la Seguridad Social. Se conserva, sin solución de continuidad, cuando al cambiar de empresa no hayan transcurrido más de 5 días entre la baja y la comunicación de alta en la nueva empresa.

¿Cuánto dura el derecho a la asistencia sanitaria?

La duración será distinta según los casos:
  • Para los trabajadores en alta, los pensionistas y los familiares de ambos la asistencia sanitaria continua mientras dura el proceso patológico.
  • Para los trabajadores dados de baja y sus familiares la duración será diferente según hayan cotizado o no 90 días dentro de los 365 días anteriores.
  • Los trabajadores en alta especial por huelga y cierre patronal, mientras dure tal situación.
  • Los trabajadores en excedencia por maternidad con reserva de puesto de trabajo, hasta su reincorporación al mismo.
  • Trabajadores despedidos, durante el tiempo de tramitación del procedimiento por despido improcedente o nulo.
¿Cuándo se extingue el derecho a la asistencia sanitaria?

El derecho a la asistencia sanitaria se extingue:

  • Cuando se pierdan los condiciones requeridas para ser asegurado o beneficiario de un asegurado.
  • Por fallecimiento.
Reconocimiento

El reconocimiento del derecho a la prestación lo efectúa el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), a través de sus direcciones provinciales

La gestión de la asistencia sanitaria corresponde al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA, antiguo INSALUD), si bien las funciones y servicios para su efectiva prestación han sido asumidos por la totalidad de las Comunidades Autónomas, a excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

Una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo con la exhibición de la tarjeta sanitaria.

¿Dónde se presta la asistencia sanitaria?

Está garantizado el acceso a las prestaciones sanitarias con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

Las personas con derecho asistencia sanitaria pueden percibirla en los supuestos de desplazamiento temporal fuera de su residencia habitual dentro del territorio nacional, sin más requisitos que la acreditación de su derecho a asistencia sanitaria mediante la presentación de la tarjeta sanitaria individual.

En el caso de viaje dentro de la Unión Europea, la tarjeta sanitaria europea certificará el derecho de su titular a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias desde un punto de vista médico, durante una estancia temporal en cualquiera de los países integrantes de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. Esta tarjeta no es válida si el desplazamiento a otro Estado tiene como finalidad recibir un tratamiento médico específico. Su expedición es competencia de la institución del Estado competente o de residencia.

¿Que comprende la asistencia sanitaria?

El contenido de la prestación de asistencia sanitaria comprende:
  • Prestación de salud pública.
  • Asistencia médica: Atención primaria, especializada, sociosanitaria y de urgencias.
  • Prestaciones complementarias: Prestación ortoprotésica, productos dietéticos y transporte sanitario.
  • Prestación farmacéutica: La aportación del usuario será proporcional al nivel de renta, consignado en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
  • Información y documentación sanitaria.
Régimen de Autónomos

Los trabajadores autónomos tendrán derecho a la prestación de asistencia en las mismas condiciones que en el Régimen General si bien se requiere estar al corriente de pago en las cuotas. En caso contrario se concede un plazo de 30 días naturales para el ingreso